Trang chủ Uncategorized Tình trạng câu chữ tối nghĩa...

Tình trạng câu chữ tối nghĩa trong hợp đồng bảo hiểm

- Quảng cáo -

Theo khuyến nghị của bác sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Mai, chuyên gia thẩm định bảo hiểm nhân thọ thì những câu từ tối nghĩa trong hợp đồng bảo hiểm nên được loại bỏ nhằm tránh gây bức xúc và xung đột giữa khách hàng với công ty bảo hiểm.

Một ví dụ điển hình khá phổ biến chính là cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa”. Cụm từ này xuất hiện trong các điều khoản bảo hiểm của các công ty bảo hiểm nhân thọ, được dịch từ tiếng Anh là “Medically necessary hospitalization”.

Theo bản gốc tiếng Anh, điều trị hợp lý và cần thiết về mặt y khoa là việc điều trị phù hợp với chuẩn mực y tế, nằm trong phác đồ điều trị cho cùng một chấn thương và bệnh lý tại cơ sở y tế địa phương. Và việc điều trị này bao gồm sự không giới hạn, sự cần thiết phải nằm viện, thời gian nằm viện, phương pháp định bệnh và chữa bệnh, trình độ chuyên môn và cơ sở vật chất của cơ sở y tế.

Tình trạng câu chữ tối nghĩa trong hợp đồng bảo hiểm Smartbuddy Việt Nam
Bác sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Mai

Phần lớn các công ty bảo hiểm tại Việt Nam đều định nghĩa cụm từ ” cần thiết về mặt y khoa” nghĩa là dịch vụ y tế hoặc điều trị y tế phù hợp với các chẩn đoán và thông lệ điều trị cho bệnh hoặc chấn thương liên quan, về mặt y khoa nghĩa là một dịch vụ y tế hay điều trị y tế, phù hợp với tiêu chuẩn thực hành y tế được quốc tế hoặc Việt Nam công nhận…

- Quảng cáo -

Thế nhưng, cụm từ này lại không được các công ty bảo hiểm sử dụng trong những điều khoản của hớp đồng mà thay vào đó là cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa” và tình trạng này cũng đã kéo dài trong rất lâu.

Như bà Mai đã giải thích thì cụm từ “cần thiết về mặt y khoa” thường được quốc tế sử dụng dành cho cơ sở y tế. Trong khi đó, cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa” lại được sử dụng và áp dụng cho người bệnh (người được bảo hiểm) tại Việt Nam. Vậy có sự khác biệt gì giữa hai cụm từ này và nó ảnh hưởng đến khách hàng như thế nào?

Thông thường, ở nhiều nơi trên thế giới, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ trả tiền điều trị cho những cơ sở y tế ở, nơi tiếp nhận tiền điều trị cho khách hàng (người được bảo hiểm). Chính vì thế, cơ sở y tế phải thỏa mãn điều kiện “cung cấp dịch vụ chính xác và cần thiết để định bệnh hay điều trị cho bệnh nhân” thì doanh nghiệp bảo hiểm mới trả tiền điều trị cho người được bảo hiểm.

Thế nhưng trường hợp này hoàn toàn ngược lại ở Việt Nam khi mà người trực tiếp nhận tiền điều trị là bệnh nhân. Việc này sẽ dễ dẫn đến việc nhà cung cấp bảo hiểm có thể áp đặt chi trả bảo hiểm, thậm chí là thay đổi câu chữ nhằm từ chối tri trả bảo hiểm cho khách hàng, do không phải ai cũng có kiến thức về y khoa, bảo hiểm. Vì thế không khó hiểu khi đã có nhiều trường hợp người được bảo hiểm hoang mang vì bị từ chối trả tiền bảo hiểm.

Theo đó, trên thực tế việc khách hàng hiểu sai điều khoản trên hợp đồng bảo hiểm dẫn đến bị từ chối chi trả quyền lợi nằm viện có phổ biến?

Thật ra hầu hết các công ty bảo hiểm nhân thọ tại Việt Nam đều sử dụng những câu chữ tối nghĩa và dễ gây hiểu lầm trong hợp đồng bảo hiểm. Chính vì vậy, thực tế mà khách hàng bị từ chối chi trả bào hiểm do không hiều hoặc hiểu sai vấn đề đã xảy ra rất nhiều.

Điển hình là mới đây, trường hợp của một khách hàng đã phải nhập viện do đau ngực trái với định bệnh là cơn đau thắt ngực/loạn nhịp tim. Người này đã bị công ty bảo hiểm nhân thọ từ chối chi trả quyền lợ bảo hiểm với lý do “không cần thiết về mặt y khoa”.

- Advertisement -

Trong khi đó, xét về mặt y khoa, tim là bộ phận vô cùng quan trọng trong cơ thể, đóng vai trò nuôi sống, do đó tất cả những bệnh liên quan đến tim đều nghiêm trọng. Cũng vì vậy việc khách hàng trên nhập viện để điều trị là đương nhiên.

Không những thế, khách hàng còn chưa được chụp mạch vành để khảo sát hai mạch máu nuôi tim có bị tắc hay bị vùi trong cơ tim hay không, vì thế khách hàng nằm viện là điều hoàn toàn cần thiết.

Bên cạnh đó, hợp đồng của khách hàng này đã qua 2 năm truy xét và suốt quá trình đó khách hàng chưa hề có vấn đề điều trị y khoa nào trước 2 lần nằm viện năm nay. Chính vì vậy, việc công ty bảo hiểm ép khách hàng vào khung trục lợi bảo hiểm và từ chối chi trả với lý do là “không cần thiết về mặt y khoa” là hoàn toàn không đúng và thể hiện sự thiếu tôn trọng khách hàng.

Như đã nhấn mạnh, tình trạng câu chữ tối nghĩa trong hợp đồng bảo hiểm đã kéo dài nhiều năm. Vậy các công ty bảo hiểm cần làm gì để hạn chế tình trạng này?

Bác sỹ Mai cho biết có nhiều cách để khắc phục vấn đề này và điều đầu tiên nên làm là các điều khoản chứa những câu chữ tối nghĩa cần được loại bỏ, trong đó có cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa”.

Thực tế, các cơ sở y tế có quyền được chọn theo đủ điều kiện thỏa mãn yếu tố “cần thiết về mặt y tế” của công ty bảo hiểm khi lên danh sách đối tác. Ngược lại, việc công ty bảo hiểm loại trạm y tế phường, bệnh viện y học dân tộc… khỏi danh sách hợp tác cũng chính là áp cho các cơ sở này không thỏa mãn điều kiện “cung cấp dịch vụ chính xác và cần thiết để định bệnh hay điều trị cho bệnh nhân”. Do đó, việc dùng cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa” là thừa.

Đối với hợp đồng bảo hiểm nhân thọ tại Mỹ thì các công ty bảo hiểm đưa ra quy định hướng dẫn cơ sở y tế định bệnh và điều trị theo tiêu chuẩn thực hành y tế. Chính vì thế, nếu không tuân thủ đúng thì công ty bảo hiểm có quyền từ chối chi trả quyền lợi và cơ sở y tế sẽ chịu trách nhiệm.

Bác sĩ Mai cho rằng các công ty bảo hiểm nhân thọ Việt nam nên học hỏi cách làm trên để giảm tối đa nguy cơ xung đột với khách hàng. Ngoài ra, công ty bảo hiểm hoàn toàn có thể vô hiệu hóa hợp đồng và không hoàn phí trong trường hợp khách hàng cố tình ngụy tạo hồ sơ để trục lợi.

Trong khi đó, ông Ngô Trung Dũng lại thể hiện quan điểm của mình rằng quy định “không cần thiết về mặt y khoa” không sai, cũng không bất hợp lý.

Tình trạng câu chữ tối nghĩa trong hợp đồng bảo hiểm Smartbuddy Việt Nam
Ông Ngô Trung Dũng, Phó Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV)

Ông cho rằng, các công ty đưa cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa” vào các điều khoản của hợp đồng là hoàn toàn hợp lý, do quy định này được đưa ra nhằm bảo vệ người tham gia bảo hiểm chân chính, đồng thời phòng tránh các trường hợp trục lợi bảo hiểm.

Do trên thực tế, đã không thiếu những trường hợp khách hàng cố tình đề nghị bác sỹ được nằm viện điều trị nội trù mặc dù chỉ mắc một số bệnh thông thường về mặt y khoa như viêm lợi, viêm phế quản, đau mắt hột…, thậm chí nằm viện dài ngày. Sau đó đòi quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện với số tiền hàng chục triệu đồng.

Không chỉ thế, các sản phẩm bảo hiểm nhân thọ trong quá trình thiết kế, xây dựng các điều kiện/điều khoản trước đó đều đã được cơ quan quản lý, công ty bảo hiểm và các bên liên quan tham khảo kinh nghiệm từ các nước phát triển khác nhằm hạn chế những sai sót, bất cập và điều chỉnh để phù hợp với thị trường Việt Nam.

Tất nhiên sẽ có một số điều khoản trong hợp đồng khi được áp dụng vào thực tiễn có thể chưa làm hài lòng khách hàng vì những cách hiểu và cách vận dụng chưa phù hợp. Trong trường hợp như vậy, khách hàng hoàn toàn có quyền phản ứng, thậm chí khởi kiện công ty bảo hiểm ra tòa án.

Tuy nhiên ở Việt Nam việc khởi kiện được xem là quá nặng nề và nghiêm trọng. Trong khi tại các nước khác việc khách hàng kiện công ty bảo hiểm ra toà để bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình là chuyện hoàn toàn bình thường và chính đáng.Ông Dũng cũng nhấn mạnh rằng quan điểm của các công ty bảo hiểm là luôn sẵn sàng chi trả với mọi trường hợp của người tham gia bảo hiểm chân chính.

Ước tính trong 8 tháng đầu năm 2020, số tiền chi trả quyền lợi bảo hiểm ở cả hai khối bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ tăng 18,3% so với cùng kỳ năm 2019, tức là đạt khoảng 29.968 tỷ đồng. Năm 2019, tổng số tiền chi trả bảo hiểm nhân thọ đạt gần 23.000 tỷ đồng.

Cần chủ động tìm hiểu kỹ trước khi mua bảo hiểm

Tình trạng câu chữ tối nghĩa trong hợp đồng bảo hiểm Smartbuddy Việt Nam
Ông Đỗ Hồng Sơn, Giám đốc CTCP Tư vấn dịch vụ bảo hiểm Việt Nam (VICS- CORP)

VICS- CORP vừa qua cũng đã nhận được yêu cầu hỗ trợ từ ba khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ về việc khiếu nại công ty bảo hiểm do từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm, với lý do liên quan đến “không cần thiết về mặt y khoa”, hoặc có thể hiểu là trường hợp không cần thiết phải nằm viện mà sao vẫn nằm viện.

Trên thực tế, đã có rất nhiều trường hợp bị từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm với lý do tương tự. Tuy nhiên phần lớn khách hàng không hiểu rõ về quyết định từ chối của công ty bảo hiểm là hợp lý hay chưa để có thể đòi quyền lợi chính đáng, nên đành chấp nhận việc bị từ chối đó, thậm chí cũng không biết cách để nhờ đến các tổ chức cung cấp dịch vụ phụ trợ để nhờ trợ giúp. Chính vì vậy, khách hàng cần chủ động tìm hiểu  thật ký về các vấn đề liên quan đến bảo hiểm trước khi quyết định mua bảo hiểm nhân thọ.

Theo Điều 21 – Luật Kinh doanh bảo hiểm, trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Nếu công ty bảo hiểm dựa vào điều khoản không rõ ràng để từ chối chi trả là đi ngược với pháp luật.

- Quảng cáo -

SmartBuddy là nền tảng so sánh sản phẩm bảo hiểm uy tín nhất trên thị trường Việt Nam. Để biết gói sản phẩm nào phù hợp với nhu cầu và điều kiện tài chính của bạn hãy liên hệ ngay Hotline SmartBuddy: 0839.319.377

BÌNH LUẬN

Vui lòng nhập bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây

Nổi bật